PODANIE

Proszę o przyznanie miejsca w Internacie przy Zespole Szkół nr1 w Sierpcu

mojemu synowi /córce

...............................................................................................PESEL…………………..............

/imię i nazwisko ucznia/

uczniowi szkoły .......................................................……..klasy…….......................................

/nazwa szkoły //klasa i specjalność/

urodzony…………………………..w…………….…….…….....

Imiona/ nazwisko rodziców..........................................................................................................

Miejsce stałego zamieszkania ......................................................................................................

/adres domowy, kod pocztowy, gmina/

Odległość od miejsca zamieszkania do szkoły ..................................... km

Możliwość dojazdu do szkoły /środki lokomocji, czas dojazdu/ .................................................

Liczba osób w rodzinie /rodzice + dzieci/ ...................................................................................

Telefon kontaktowy do rodzica………………………………………………………………..

Telefon kontaktowy do ucznia…………………………………………………………………

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

........................................ .............................................

/miejscowość i data/ /podpis ojca, matki lub opiekuna/

DECYZJA

Wniosek ...................................................................................................................................................................... załatwiono:

/imię i nazwisko/

a/ pozytywnie ..................................................................................................................................................................................

b/ odmownie ...................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

/uzasadnienie/

.................................................

/podpis kierownika internatu/